Surat Biodata Kependudukan

PEMERINTAH KABUPATEN ..............
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jl. ...............................................
......................................
___________________________________________________________________

BIODATA PENDUDUK




Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap             :     ...................
NIK                                :     ..............
Nomor KK                     :     .............
Wilayah                         :     ............
Jenis Kelamin               :     ................
Tempat Lahir                 :     ............
Tanggal Lahir                :     ...........
Agama                          :     ............
Status Perkawinan        :     .........
Pendidikan                    :     ...................
Pekerjaan                      :     ...................
Alamat Lama                :    
-   Desa/Kel.          :   .........................
-   Kecamatan       :   ............
-   Kabupaten         :   ................
-   Propinsi             :   ....................
No. Surat Pindah          :     ...........................
Hubungan Keluarga      :     Kepala Keluarga
Golongan Darah           :     O
Kelainan Khusus           :     -
Nama Ibu                      :     .......................
Nama Ayah                   :     .......................


Keterangan :
Telah pindah pada tanggal : 23 Desember 2009





..............................., 23 Desember 2009
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ...................
Kasi Perpindahan Penduduk






.........................................
Penata Tk. I
NIP. ..................................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar