Surat Jalan Pindah Rumah

PEMERINTAH KABUPATEN ........................
KECAMATAN .................
DESA ...............
Kantor Desa : ...........................
 ____________________________________________________________________

SURAT JALAN
Nomor : 230 / 230.010 / ...... / ......



Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa .............. Kec. .................. Kab. ................... menerangkan bahwa :

Nama                               :  
Jenis Kelamin                  :  
Umur                               :  
Agama                             :  
Pekerjaan                         :  
Alamat                            :   Desa ........... RT. ...... RW. ...... , Kec. ...............
Kab. ..............................

Orang tersebut diatas akan mengangkat barang-barang sebagai berikut :
No
Nama Barang
Satuan
Keterangan



























Selanjutnya barang-barang tersebut diatas akan diangkat dengan tujuan ke :
Desa                        :  
Kecamatan              :  
Kabupaten               :  
Propinsi                   :  
No. Kendaraan        :  

Demikian Surat Jalan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan untuk menjadikan periksa bagi yang berwajib.


.................,                         2007
Mengetahui
Yang berkepentingan                                                  Kepala Desa ....................




(......................................)                                            (......................................)



1 komentar: