Surat Keterangan Bongkar Rumah



PEMERINTAH KABUPATEN .......................
KECAMATAN .......................
DESA .......................
 _______________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN BONGKAR RUMAH
No. : 474 /                       /18.2001 / XII / 2009


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ....................... Kec. ....................... Kab. ....................... Propinsi ........................... menerangkan bahwa :

Nama             :     ..............................
Umur             :     20 Tahun
Pekerjaan       :     Wiraswasta
Alamat          :     Desa ....................... Kec. ....................... Kab. .......................

Memiliki 1 (Satu) buah rumah dari kayu jati berbentuk : bekuk lulang dijual kepada :

Nama             :     ....................................
Umur             :     25 Tahun
Pekerjaan       :     Wiraswasta
Alamat          :     Desa ............... Kec. .................. Kab. ............................

Adapun kayu-kayu bongkaran rumah tersebut diatas akan dimuat dengan kendaraan No. Polisi ………………………. Dengan rincian sebagai berikut :

No.
Nama Barang
Tebal
(cm)
Lebar
(cm)
Panjang (cm)
Jml. Btg
Keterangan

1.
Soko
16
16
300
8


2.
Blandar
10
12
350
10


3.
Ngeret
12
16
350
10


4.
Nuwun
12
12
350
8


5.
Tuwoh
11
11
250
9


6.
Nancal
6
12
300
10


7.
Nirat
10
10
250
10


8.
Sendeng
10
8
300
12




Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya yang hanya dapat dipergunakan seperlunya. Dan bagi yang berkepentingan mohon perhatiannya.



...................., 28 Januari 2009
Pembeli,                Penjual,                   Kepala Desa .......................      Kapolsek .......................




..................        ..........................          ..............................                    ..........................................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar