Surat Keterangan Cerai



PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN..............
DESA.............
Kantor Desa : Jl. .....................
 ______________________________________________________________________________


SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................


Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa ........ Kecamatan ............ Kabupaten ............., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.     Nama                                 :   ......................
Tempat, Tanggal Lahir      :   ............
Pekerjaan                           :   ...........
Agama                               :   ..........
Alamat                              :   ..............

2.     Nama                                 :   .............
Tempat, Tanggal Lahir      :   .............
Pekerjaan                           :   ............
Agama                               :   ...............
Alamat                              :   ................................

Kedua orang tersebut diatas adalah pasangan suami istri dan benar-benar telah pisah ranjang sejak bulan September tahun 2008 (10 bulan) dan padanya kami adakan pembinaan untuk kami rukunkan kembali tetapi ternyata keduanya tetap nekat untuk bersikeras melaksanakan perceraian.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapatnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., 13 April 2009
Mengetahui
Camat ..................                                                     Kepala Desa




................................................................                              .....................................
Pembina
NIP. ...................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar