Surat Keterangan Domisili Warga



PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN ..................
DESA ...............
Kantor : Jl. ........................
 _________________________________________________________________________________


SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470/027/51.19.010/2011


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ......... Kecamatan .......... Kabupaten .........., menerangkan :

Nama                                       :   ..............
Tempat / Tgl. Lahir                 :   ............
Pekerjaan                                 :   .......
Alamat                                    :   ...........
Kec. ............ Kab. .........

Orang tersebut di atas benar-benar telah lama berdomisili di Desa ........., Kecamatan ........ Kabupaten ............ sejak lahir.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.




................, 16 Pebruari 2011
Yang bersangkutan                                                             Kepala Desa ..........




(....................................)                                                    (............................)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar