Surat Keterangan Kelahiran



PEMERINTAH KABUPATEN ........................
KECAMATAN .....................
DESA ............
Kantor : Jl..................................
 _________________________________________________________________________________

Surat Keterangan Kelahiran
Nomor : ............................................


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ........... Kecamatan .............. Kabupaten .................., dengan ini menerangkan bahwa telah lahir seorang bayi :

1.          Nama Lengkap Bayi                        :   ................
2.          Nomor Induk Kependudukan        :   ..................
3.          Nomor Kartu Keluarga                    :   ................
4.          Jenis Kelamin                                   :   .....................
5.          Tempat, Tanggal Lahir                    :   .........................
6.          Anak ke                                             :   I (satu)
7.          Jenis Kelahiran                                 :   Perkawinan syah
8.          Nama Ayah / Ibu                              :   ................. / ...................
9.          N.I.K. Ibu                                           :   ........................
10.     A g a m a                                            :   ...........................
11.     Kewarganegaraan                             :   Indonesia
12.     A l a m a t                                          :   ..........................
Kecamatan ........., Kabupaten ..............

Demikian Surat Keterangan lahir ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.


.............., 22 April 2011
KEPALA DESA ...............



.........................................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar