Surat Keterangan Kematian



PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
DESA ..............
Kantor Desa : Jl. .................
 _________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.  470/03/51.19.010/2012



Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
1.   Nama Lengkap                              :   .................
2.   Nomor Induk Kependudukan      :   ...............
3.   Nomor Kartu Keluarga                 :   ...........
4.   Tempat/Tanggal Lahir/Umur         :   .............
5.   Jenis Kelamin                                :   .............
6.   Kewarganegaraan                         :   WNI
7.   Agama                                           :   ..............
8.   Status Perkawinan                        :   .............
9.   Pekerjaan                                       :   ................
10. Alamat                                          :   Ds. ...................... Rt. 011 Rw. 003
Kecamatan ............. Kabupaten .................

Telah meninggal dunia, pada :
11. Hari / Tanggal                               :   ....................
12. Tempat Kematian                          :   Desa ...................
Kecamatan                                    :   .................
Kabupaten / Kotamadya               :   ................
Propinsi                                         :   .....................
13. Sebab Kematian                            :   ...................
14. Yang Menentukan                        :   -
15. Keterangan Visum                        :   -

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.


..........., 26 Januari 2012

Kepala Desa ...........................




...............................
NIP. .....................................



Download file (docx)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar