Surat Keterangan Miskin dari Kepala Desa



PEMERINTAH KABUPATEN ...................
KECAMATAN ...............
DESA ..................
_________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ....................

 
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                               :   ..................
Alamat                            :   .........................
Tempat Tanggal Lahir     :   ....................................
Jabatan                            :   KEPALA DESA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Surat Keterangan Miskin (SKM) atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang telah saya buat untuk :
Nama                               :   .................
Tempat / Tgl. Lahir         :   ..............
Pekerjaan                         :   -
Alamat                            :   Desa .............. RT. 06 RW. 02, Kec. .............
Kab. ...........................

Adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai dengan Kriteria Masyarakat Miskin atau Tidak Mampu. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa Surat Pernyataan tentang SKTM/SKM tersebut di atas tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan baik Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada unsur tekanan/paksaan dari manapun.

..................., 28 Januari 2011
KEPALA DESA ..................



..........................................




Artikel terkait

Tidak ada komentar:

Posting Komentar