Surat Keterangan Miskin untuk Keringan Biaya Rumah Sakit



PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ...................
KEPALA DESA ......................
Jalan ........................................
................................
 ______________________________________________________________________________


SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : ..........................................

 
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ............. Kecamatan ........ Kabupaten ............... menerangkan bahwa :

Nama                               :   ................
Jenis Kelamin                  :   ................
Tempat / Tgl. Lahir         :   .........
Pekerjaan                         :   -
Alamat                            :   Desa .......... RT. 06 RW. 02, Kec. .....................
Kab. ......................

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk kami dan termasuk sebagai keluarga miskin. Saat ini yang bersangkutan dan anggota keluarganya menderita sakit dan memerlukan tindakan medis tertentu yang membutuhkan biaya banyak. Oleh karena itu mohon bagi yang bersangkutan dan anggota keluarganya dibebaskan dari semua beban biaya pengobatan.
Demikian Surat Keterangan miskin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                             ................, 28 Januari 2011
                               Mengetahui
                        CAMAT .................                                      KEPALA DESA                                              .......................





                     ......................................                                 (......................)
                                  Pembina
                       NIP. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,


Tidak ada komentar:

Posting Komentar