Surat Keterangan Pindah Kawin



PEMERINTAH KABUPATEN ......................
KECAMATAN .......................
DESA .................
Kantor : Jl. .............................
_________________________________________________________________________________


SURAT KETERANGAN PINDAH KAWIN
No.


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama Lengkap                        :   ......................
Tempat / Tanggal Lahir           :   ........................
Jenis Kelamin                          :   Laki-laki
Kewarganegaraan                   :   Indonesia
Agama                                     :   Islam
Status Perkawinan                  :   Cerai Hidup
Alamat Lama                          :   Desa ......................  RT.17  RW.04
Kecamatan ..............  Kabupaten .............

Pindah ke :          Dusun          :   ...................
                            Desa            :   .................
Kecamatan  :   .................
Kabupaten   :   .................
Propinsi       :   ..............................

Alasan Pindah                         :   Pindah Kawin

Demikian Surat Keterangan Pindah Kawin ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.


...................., 07 Juni 2011

Kepala Desa .................





..................................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar