Surat Keterangan Pindah



PEMERINTAH KABUPATEN ....................
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jl. ......................................................................
...................................
 __________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN PINDAH
NOMOR : 475 / 5023 / 412.33 / 2009



Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap             :     ...........................
NIK                                :     .............................
Nomor KK                     :     ......................
Wilayah                         :     ...................
Jenis Kelamin               :     ..............
Tempat Lahir                 :     ....................
Tanggal Lahir                :     ..........
Agama                          :     .............
Warga Negara              :     .................
Alamat Lama                :    
-   Desa/Kel.          :   .......................
-   Kecamatan       :   ...........
-   Kabupaten         :   ..............
-   Propinsi             :   ..............
Pindah ke                      :    
-   Desa/Kel.          :   ..............
-   Kecamatan       :   ...............
-   Kabupaten         :   ..................
-   Propinsi             :   ....................
Alasan Pindah               :     Keluarga
Jumlah Pengikut           :     5 (Lima)

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



......................, 23 Desember 2009
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten .....................
Kasi Perpindahan Penduduk




.......................................................
Penata Tk. I
NIP. ............................................

Tembusan disampaikan Kepada :
1.   Yang bersangkutan
2.   Yth. Kepala Dinas/Badan Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kotamadya .............
3.   Yth. Bupati/Walikota .........
4.   Yth. Sdr. ..................
5.   Yth. Sdr. Kepala Desa/Kelurahan ............
6.   Arsip



Download file (docx) 



Tidak ada komentar:

Posting Komentar