Surat Keterangan RTS Penerima BLT



PEMERINTAH KABUPATEN ...............
KECAMATAN..............
DESA................
Kantor Desa : Jl. ..............................
 ______________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN RTS PENERIMA BLT
(KARTU BLT-RTS HILANG/RUSAK)
Nomor : 462/         /51.19.010/2009


Kepala Desa ......... Kecamatan ............. Kabupaten ................, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama                                                     :   ....................
Tempat & Tanggal Lahir (Umur)          :   ...........................,
Jenis Kelamin                                        :   Laki-laki / Perempuan
Alamat                                                  :   Ds. ................. RT.       RW     
Kec. ............. Kab. ......................
Nomor KIP                                           :   .............................
Nomor Daftar Pengawasan                   :   Nomor ………………………………….
Pembayaran PT. POS ...........................

Keterangan                                            :   Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa/Kel. ........... Kecamatan ........... Kabupaten ....... dan merupakan Rumah Tangga Sasaran (RTS) Penerima BLT Tahun 2008 adapun Kupon Kartu BLT-RTS tahun 2008 Hilang/Rusak.

Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti KUPON/KARTU BLT-RTS untuk digunakan mengambil Dana BLT-RTS tahun 2009 oleh yang bersangkutan sebesar                  Rp.  200.000,- (dua ratus ribu rupiah).
Kami bertanggung jawab penuh apabila terjadi kekeliruan atas pengeluaran Surat Keterangan ini.
Demikian untuk menjadikan periksa dan dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.


.................,      Mei 2009
Yang bersangkutan                                                           Kepala Desa ..............




……………….………….                                                (.....................................)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar