Surat Keterangan sebagai Pengurus RT



PEMERINTAHAN KABUPATEN ................
KECAMATAN ..............
DESA .....................
 _______________________________________________________________________________


SURAT KETERANGAN
Nomor : 16 / E / X / 2010


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                                 :   ................
Jabatan                                              :   Kepala Desa ............, Kecamatan ..........
Kabupaten ................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama                                                 :   .................
Tempat / Tanggal lahir                      :   ............
Kebangsaan                                       :   Indonesia
Agama                                               :   Islam
Status                                                :   Kawin
Pendidikan                                        :   ............
Pekerjaan                                           :   ..........
Alamat Pekerjaan                              :   ................
..............
Alamat Rumah                                  :   ...........
Kecamatan .......... Kabupaten ..............
Keterangan                                        :   Bahwa orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa ........ Kecamatan ....... Kabupaten ......... yang sejak tahun 1990 menjadi Pengurus RT. 11 RW. 03 sampai sekarang.
Masa Berlaku                                    :   Sejak dikeluarkannya Surat Keterangan ini sampai dengan selesai.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                                    ......................, 1 Maret 2010
                                Yang bersangkutan                                         Kepala Desa .................





                            .......................................                                        .................................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar