Surat Keterangan sebagai Warga Desa



PEMERINTAH KABUPATEN ...................
KECAMATAN .................
DESA ................
Kantor : Jl. .................
 ______________________________________________________________________________


SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................................

 

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............. Kecamatan ............... Kabupaten ................., menerangkan :

Nama                                      :  
Tempat / Tgl. Lahir                 :  
Jenis Kelamin                          :  
No. KTP / NIK                           :  
Agama                                     :  
Pekerjaan                                :  
Alamat                                    :   Desa ................... RT.      RW.
Kec. Padangan Kab. Bojonegoro

Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar-benar warga penduduk kami dan Surat ini dipergunakan untuk menerangkan bahwa .................................................................. ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.


 
...................,
Yang bersangkutan                                                             Kepala Desa ..................





________________________                                          ...............................................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar