Surat Keterangan Usaha Pengobatan Tradisional



PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN ...............
DESA ..............
Kantor : .......................
 ________________________________________________________________________________

 SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 161 / 15.19.010 / 2011

 
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ..........., menerangkan :

Nama                                      :   .................
Tempat / Tgl. Lahir                 :   ...........
Jenis Kelamin                          :   Perempuan
No. KTP / NIK                           :   ...................
Agama                                     :   Islam
Pekerjaan                                :   ...............
Alamat                                    :   ...............
Kec. .............. Kab. ................

Orang tersebut di atas telah berdomisili di Desa ......., Kecamatan Padangan .......... Kab. ................ dan benar-benar telah mendirikan sebuah usaha Pengobatan Tradisional di Desa .............. RT. 001 RW. 001 Kecamatan ........... Kabupaten ................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.


 
.................., 6 Juli 2011
Yang bersangkutan                                                             Kepala Desa ...................





(...........................)                                                         (....................................)


Tidak ada komentar:

Posting Komentar