Surat Laporan Kehilangan dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN .......................
KECAMATAN ................
DESA .................
Kantor : Jl. ........................
 _____________________________________________________________________

Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan
No : 470/010///09


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini  ..................................... 2009 jam 09.00 WIB telah datang di Kantor Balai Desa ............., Kec. ..........., Kab. ................... seseorang mengaku bernama :

N a m a                             :  
Tempat / Tgl. Lahir        :  
Pekerjaan                         :  
Agama                              :  
Alamat                             :   Ds. ............, RT. RW.
Kec. ............, Kab. .............

Telah melaporkan bahwa telah kehilangan surat-surat penting / barang berharga berupa :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Diperkirakan hilang pada waktu ...................................................................
.........................................................., setelah dilakukan pencarian dan sampai pada saat ini belum ditemukan.

Demikian Surat Keterangan Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.




..............., 2009
Pelapor                                                                                   Kepala Desa ...............




____________________                                                                 ..........................................



Tidak ada komentar:

Posting Komentar