PEMERINTAH
DESA ........................
KETUA
RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
___________________________________________________________________________
SURAT
KETERANGAN
No.
..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua
RT. ...... RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten
............ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Pekerjaan : ........................
Agama : ........................
Alamat : ........................
Orang
tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dengan status belum menikah. Surat keterangan
ini dibuat untuk keperluan .............................................
Demikian surat keterangan ini kami buat,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......
....................................
