Surat Keterangan Kematian dari RT-RW



PEMERINTAH DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
 _________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
No. ..............................



Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                              :    ........................
Tempat, Tgl. Lahir          :    ........................
Jenis Kelamin                  :    ........................
Agama                             :    ........................
Alamat                            :    ........................

Orang  tersebut diatas, telah meninggal dunia pada :

Hari, tanggal                   :    ........................
Jam                                  :    ........................
Pada usia                         :    ........................
Dikarenakan                    :    ........................

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


 
.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......




....................................



Tidak ada komentar:

Posting Komentar