Surat Keterangan Pindah Rumah dari RT-RW



PEMERINTAH DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
 _________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
No. ..............................



Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap                :    ...........................
NIK                                   :    ...........................
Nomor KK                        :    ...........................
Jenis Kelamin                  :    ...........................
Tempat, Tgl Lahir           :    ...........................
Agama                             :    ...........................
Warga Negara                :    ...........................

Alamat Lama                  :    ...........................
-    Desa/Kel.             :    ...........................
-    Kecamatan          :    ...........................
-    Kabupaten           :    ...........................
-    Propinsi               :    ...........................

Pindah ke                        :    ...........................
-    Desa/Kel.             :    ...........................
-    Kecamatan          :    ...........................
-    Kabupaten           :    ...........................
-    Propinsi               :    ...........................

Alasan Pindah                 :    ...........................
Jumlah Pengikut              :    ...........................

Demikian surat keterangan pindah rumah ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


 .................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......




....................................


Tidak ada komentar:

Posting Komentar