Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman



PEMERINTAH KABUPATEN ………….
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI …………………….
KECAMATAN ………..
Desa ……. Kecamatan ……… Kabupaten ………
____________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI
HUKUMAN PIDANA / PERDATA
Nomor : 670/11/412.40.19/25/2010


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     :    
NIP                                       :    
Jabatan                                  :    
Pangkat / Gol. Ruang            :    
Unit Kerja                             :    
Instansi                                  :    

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                     :    
Tempat, Tgl. Lahir                :    
Jabatan                                  :    
Pendidikan (Terakhir)           :    
Unit Kerja                             :    
Alamat                                  :    

Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas mempunyai kepribadian yang baik (jujur, bisa menjadi contoh teladan, kondite baik, dan belum pernah terkena hukuman, dsb).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Padangan, 12 Februari 2010
Kepala …………





…………………………….
NIP. ...............................



Tidak ada komentar:

Posting Komentar