Surat Pengantar SKCK ke Polres



PEMERINTAH KABUPATEN ........................
KECAMATAN ...................
DESA ................
Kantor : Jl. .......................
 __________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
NO : 010 / 04 / 409 / 541 / 26 / II / 08
 
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ........ Kec. ......... Kab. ..........., Propinsi ............., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.      Nama                         :   ...............
2.      Tempat/Tgl Lahir      :   ................
3.      NIK                           :   ................
4.      Alamat                      :   .............
5.      Pekerjaan                   :  
6.      Agama                       :   Islam
7.      Keperluan                  :   Pengantar SKCK ke POLRES
Selama orang tersebut di atas menjadi Penduduk kami, tidak pernah tersangkut langsung maupun tidak langsung dengan urusan/perkara polisi dan orang tersebut beradat istiadat baik.

 ...................., 26 Pebruari 2008
Pemohon                                                         Kepala Desa ................

 

......................                                                                .........................



Tidak ada komentar:

Posting Komentar