Surat Permohonan Bantuan Khusus Siswa Miskin



PEMERINTAH KABUPATEN .........................
KECAMATAN ................
DESA ..............
Kantor : Jl. ....................................




SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : ……………………………..


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten .............. menerangkan bahwa :

Nama Ayah                   :   ...............
Tempat, Tgl. Lahir        :   .............
Jenis Kelamin                :   Laki-laki
Pekerjaan                       :   ..............
Alamat                          :   ...............
Kecamatan ...........  Kabupaten .............

Nama Ibu                      :   ............
Tempat, Tgl. Lahir        :   ............
Jenis Kelamin                :   Perempuan
Pekerjaan                       :   .................
Alamat                          :   ...............
Kecamatan ............  Kabupaten .....................

Adalah benar-benar sebagai warga RT.010 RW.003 Dusun ........ Desa/Kelurahan ........... Kecamatan ........... Kabupaten .......... yang keadaan perekonomiannya tidak / kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk mengajukan Permohonan Bantuan Khusus Siswa Miskin putra / putrinya :

Nama Siswa                  :   ....................................
Tempat, Tgl. Lahir        :   ..............
Jenis Kelamin                :   Laki-laki
Pendidikan pada           :   .................................
...........................
..................
Alamat                          :   ....................................
Kecamatan ...........  Kabupaten ....................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



....................., 18 Januari 2011

Kepala Desa ....................
Kecamatan ...............





( .................................... )
            


Tidak ada komentar:

Posting Komentar