Surat Pernyataan Pencabutan Laporan Kepolisian



SURAT PERNYATAAN
PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1.   Nama                                 :     .........................................
Tempat, Tanggal Lahir    :     ................................
Alamat                               :     .....................................
Pekerjaan                          :     Wiraswasta

Sesuai dengan laporan saya pada hari …… Tanggal ……….. tentang penganiayaan terhadap diri saya pada hari ………. tanggal ……………………..                jam  ………. WIB di Desa ................ Kecamatan ........... Kabupaten .........., maka :
1.   Pada hari ini Rabu tanggal 14 Oktober 2009 jam 10.30 laporan saya cabut yang juga disetujui oleh dua orang tua saya.
2.   Dalam hal ini saya bersama kedua orang tua tidak melakukan tuntutan hukum ataupun kerugian kepada kedua pelaku ( ....................... ) dan ( ................... ) kecuali telah sepakat menjaga kerukunan selamanya dengan siapapun.
3.   Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tidak ada pengaruh dari pihak siapapun, kecuali memaafkan kekhilafan para pelaku yang juga masih saudara saya.
4.   Demikian untuk menjadikan periksa dan apabila ada pihak ketiga yang sengaja mengaburkan arti dari Surat Pernyataan ini, maka kami menyatakan tidak dibenarkan secara hukum.

Yang Menyatakan
(yang mencabut laporan)



...........................................

Disetujui oleh
Bapak                                                                                   Ibu



( .................... )
                                                                                            ( ................. )

Mengetahui
Kepala Desa .....................



( ...................................... )


3 komentar: