Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Tugas



PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .................
DESA ...................
 ___________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: ..............................
 


Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama                               :   ..................
Jabatan                            :   Kepala Desa .......... Kecamatan ....... Kabupaten ..............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama                               :   ...............
Tempat/tanggal lahir       :   ..............
Kewarganegaraan           :   ............
Agama                             :   ..........
Pendidikan                      :   .........
Alamat                            :   ............................
Kabupaten .....................
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ........... Kecamatan ......... Kabupaten .............. Nomor 02 Tahun 2010 tanggal 1 Januari 2010 terhitung mulai tanggal 01 Januari 2010 telah menjalankan tugasnya sebagai Pembantu Kaur Kesra Desa ......... Kecamatan ............ Kabupaten ....................
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini Saya buat dengan sesungguhnya mengingat Sumpah Jabatan Perangkat Desa dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

 
............., 1 Januari 2010
KEPALA DESA ...........



...................

TEMBUSAN disampaikan kepada :
Yth.   1.   Bp. Camat ..............
2.   BPD
3.   Yang bersangkutan
4.    Arsip


Tidak ada komentar:

Posting Komentar