Surat Keterangan Laporan Kejadian



SURAT KETERANGAN LAPORAN KEJADIAN




Yang bertanda tangan di bawah ini, Sekdes Desa ............. Kecamatan ............. Kabupaten ............. melaporkan bahwa pada hari ini Sabtu tanggal 29 Januari 2011 pukul 15.30 WIB telah terjadi musibah orang tersambar petir dengan data sebagai berikut:
Nama                             :   ……………………………
Tempat Tanggal Lahir   :   ……………………………
Pekerjaan                       :   Buruh Tani
Status                            :   Belum kawin
Alamat                          :   Dukuh …………….. RT 014 RW 004, Desa .............
                                          Kec. ............. Kab. .............
Tempat Kejadian           :   Di tengah Ladang Sawah, sedang menggarap sawah.
Demikian laporan ini dibuat untuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya. Sebelum dan sesudahnya kami sampaikan terima kasih.

............., ............................
Pelapor
Sekdes Desa .............


........................................

Tidak ada komentar:

Posting Komentar