Surat Keterangan Pindah dari Desa



PEMERINTAH KABUPATEN ....................
KECAMATAN ....................
DESA ....................
Kantor : ……………………………………………………..



SURAT KETERANGAN PINDAH
No : ……………………………………


Yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. Nama Lengkap                        :   ………………….
  2. Nomor Induk Kependudukan    :       ……………………
  3. Nomor Kartu Keluarga           :   ……../ ………… / …….
  4. Tempat / Tanggal Lahir           :   ...................., ………………….
  5. Jenis Kelamin                          :   ………….
  6. Kewarganegaraan                   :   WNI
  7. Agama                                     :   …………..
  8. Status Perkawinan                  :   …………
  9. Alamat Lama                          :   Desa              :     ....................  RT.02  RW.01
Kecamatan    :     ....................
Kabupaten     :     ....................
  1. Pindah ke                                :   Desa              :     …………..  RT.07  RW.03
Kecamatan    :     …………….
Kotamadya   :     ……………….
Propinsi         :     ………………….
  1. Alasan Pindah                         :   Mendekati Tempat Kerja
  2. Jumlah Pengikut                      :   3 (tiga ) orang

NO
NIK
NAMA LENGKAP
L/P
UMUR
AGAMA
1
……………………
…………….
P
33 tahun
Islam
2
-
…………..
P
7 tahun
Islam
3
-
…………….
L
3 tahun
Islam


...................., 10 Mei 2012
Mengetahui
Kepala Desa ....................






……………………………


 



Tidak ada komentar:

Posting Komentar