Surat Keterangan Pindah dari Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil



PEMERINTAH KABUPATEN …………………..
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jl. ……………………. Telp. …………………………
…………………………..



SURAT KETERANGAN PINDAH
NOMOR : 475 / ……….. / 412.33 / ……….



Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap             :     ……………………….
NIK                                :     ……………………….
Nomor KK                     :     ……………………….
Wilayah                         :     ……………………….
Jenis Kelamin               :     ……………………….
Tempat Lahir                 :     ……………………….
Tanggal Lahir                :     ……………………….
Agama                          :     ……………………….
Warga Negara              :     ……………………….
Alamat Lama                :    
-   Desa/Kel.          :   ……………………….
-   Kecamatan       :   ……………………….
-   Kabupaten         :   ……………………….
-   Propinsi             :   ……………………….
Pindah ke                      :    
-   Desa/Kel.          :   ……………………….
-   Kecamatan       :   ……………………….
-   Kabupaten         :   ……………………….
-   Propinsi             :   ……………………….
Alasan Pindah               :     Keluarga
Jumlah Pengikut           :     …….. (Lima)

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



…………., ……………………….
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ………………..
Kasi Perpindahan Penduduk




……………………….
Penata Tk. I
NIP. ………………………………..

Tembusan disampaikan Kepada :
1.   Yang bersangkutan
2.   Yth. Kepala Dinas/Badan Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kotamadya Malang
3.   Yth. Bupati/Walikota Malang
4.   Yth. Sdr. Camar Blimbing
5.   Yth. Sdr. Kepala Desa/Kelurahan Blimbing
6.   Arsip.




Tidak ada komentar:

Posting Komentar